Supremo suspende cobrança extra em planos de saúde

A presidente do STF (Supremo Tribunal Federal), ministra Cármen Lúcia, suspendeu nesta segunda-feira (16), a resolução da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) que prevê que operadoras de planos de saúde poderão cobrar de clientes até 40% do valor de cada procedimento realizado. A novidade foi publicada no Diário Oficial da União (DOU) no dia 28 de junho.

A ministra atendeu liminarmente o pedido do Conselho Federal da Ordem dos Advogados do Brasil, que entrou com a ação no STF na última sexta-feira (13). O mérito da ação ainda será julgado.

A resolução define regras para duas modalidades de convênios médicos: a coparticipação (quando o cliente arca com uma parte dos custos do atendimento toda vez que usa o plano de saúde) e a franquia (similar à de seguros de veículos). De acordo com a OAB, a ANS invadiu as competências do Poder Executivo e do Poder Legislativo ao regulamentar a matéria.

“A referida Resolução institui severa restrição a um direito constitucionalmente assegurado (o direito à saúde) por ato reservado à lei em sentido estrito, não a simples regulamento expedido por agência reguladora”, afirma a petição da OAB.

A OAB chama de abusivo o porcentual de 40% que os beneficiários dos planos de assistência à saúde poderão pagar.

Antes da resolução não havia a definição de um porcentual máximo para a coparticipação em cada atendimento, mas a diretoria de fiscalização da ANS orientava as operadoras a não praticarem valores superiores a 30% — na prática, portanto, a nova regra amplia o valor máximo que as operadoras podem cobrar dos usuários.

O texto da nova resolução prevê, porém, que todas as cobranças com franquia e coparticipação estejam sujeitas a um valor máximo por ano.

Esse limite poderá ser aumentado em 50% no caso de planos coletivosempresariais (que representam 67% do mercado de convênios médicos), caso isso seja acordado em convenção coletiva, de acordo com a resolução agora suspensa.

A franquia é o valor estabelecido no contrato de plano, até o qual a operadora de plano privado de assistência à saúde não tem responsabilidade de cobertura, quer nos casos de reembolso ou nos casos de pagamento à rede credenciada, referenciada ou cooperada.

A OAB critica o modelo de franquia e assinala que a escolha de um procedimento, de acordo com a franquia contratada, “pode significar limitação do atendimento e retardo do diagnóstico, resultando dessas escolhas ‘trágicas’ que consumidores vão procurar o sistema já doentes e com diagnósticos incompletos, anulando, portanto, quaisquer medidas preventivas”.

Com a novas regras para coparticipação e franquia em planos de saúde divulgadas pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) — além do reajuste de 10% autorizado para os contratos individuais —, os planos de saúde já estão ficando mais caros em 2018 e subirão ainda mais a partir de dezembro.

Diante do cenário, o R7 separou algumas dicas para o consumidor fugir dos aumentos e conseguir fechar um bom contrato.

Dez em cada dez órgãos de consumidor recomendam: contrate um plano de saúde individual para você e sua família.

“Esses são os planos mais seguros do mercado”, diz a pesquisadora Ana Carolina Navarrete, do Idec (Instituto de Defesa do Consumidor).

A principal vantagem desse tipo de contrato é que eles são os únicos do mercado que ainda são regulados pela ANS. Isso significa que a agência é quem determina o limite máximo de reajuste da mensalidade. Neste ano, será de 10% — nos três anos anteriores, o limite máximo ficou em 13,5%.

Esses reajustes são considerados irregulares por órgãos de defesa do consumidor, que há anos questionam a fórmula da ANS para calcular o reajuste — baseado em uma média dos reajustes de planos coletivos, onde não há regulação. O Idec conseguiu uma liminar para limitar o reajuste a 5,72%, mas a decisão já foi derruba. A batalha judicial irá continuar.

Outra vantagem desse plano é que as operadoras de saúde não podem romper o contrato de um plano individual, nem se o plano estiver dando prejuízo para a empresa: o compromisso é por tempo indeterminado.

Já a desvantagem afeta o bolso: eles são mais caros do que os planos coletivos. Mas como os reajustes são historicamente mais baixos, na comparação com os planos coletivos, esse modelo de contrato continua valendo a pena.

“O coletivo é mais barato no começo, mas a pessoa acaba perdendo essa vantagem inicial no primeiro ou segundo reajuste aplicado”, diz Navarrete.

Os planos coletivos são em geral mais baratos do que os planos individuais, o que vem atraindo a atenção dos consumidores e fazendo desses planos os mais contratados do mercado — dos 47,3 milhões de planos no país, 38 milhões são coletivos.

Sua principal vantagem é o preço mais baixo. Mas atenção! Não há limite para o aumento de preço.

“Não é que não tenha controle. A operadora tem que enviar os reajustes para a ANS analisar os índice. Quando o índice é alto, a empresa tem que se justificar. Então há sim um monitoramento”, afirma Marcos Novais, economista-chefe da Abramge (Associação Brasileira de Planos de Saúde).

No caso dos planos por adesão, a contratação é feita por uma associação ou sindicato, por exemplo, por meio de uma empresa intermediária que administra o benefício. Quem negocia o plano, portanto, é a administradora diretamente com a operadora de saúde. Neste ano, os reajustes aplicados vão de 15% a 19%.

Pesquisa do órgão de defesa do consumidor Proteste indica que 56% dos consumidores acabam ressarcidos quando questionam na Justiça aumentos que considerem abusivos .

Outro ponto de atenção importante aqui é que os contratos coletivos podem ser quebrados por iniciativa da própria operadora, sem a autorização do cliente. A única condição imposta pela ANS é que o rompimento ocorra no mês de aniversário do contrato. Isso é bastante comum de acontecer quando aquele plano deixa de ser economicamente atraente para a operadora.

Nessa modalidade, a contratação é feita pela empresa empregadora, e não pelo usuário do plano. A vantagem é que, dependendo do tamanho da empresa, a margem de negociação é maior, sendo possíveis bons descontos ou então reajustes menores.

Mas quem vai definir o valor, mais uma vez, são a administradora e a operadora de saúde. Esse plano também depende de o usuário ser contratado da empresa, o que está vinculado, portanto, ao próprio emprego.

Assim como nos planos por adesão, as vantagens e desvantagens são as mesmas: os preços iniciais são mais baixos, mas não há limites para os reajustes.

Os planos coletivos empresariais dominam o mercado brasileiro: são 31,5 milhões de contratos do total de 47,3 milhões de planos (66%).

“O Idec também não recomenda a contratação de planos coletivos intermediados por associações ou sindicatos com os quais o consumidor não tem uma relação de confiança. A intermediação por pequenas empresas ou grupos pequenos também é arriscada pois não há como ter qualquer poder de negociação com a operadora para resolver conflitos relacionados aos reajustes e a casos de cancelamento do contrato, por exemplo”, diz a associação.

Em qualquer tipo de plano disponível, é possível fechar um contrato com coparticipação ou franquia. Em geral, as mensalidades ficam ainda mais baratas, porém, mais uma vez, é preciso avaliar com cuidado o contrato porque o barato pode sair caro.

No caso de um plano com coparticipação, a operadora cobra do cliente uma parte do valor gasto por cada procedimento. Atualmente, não há um valor de cobrança, mas as empresas costumam cobrar cerca de 30% do valor do procedimento.

A ANS divulgou neste mês as regras para essa modalidade. A norma estabelece que a operadora pode cobrar no máximo 40% por procedimento. O valor total que pode ser cobrado por mês não pode ser superior ao valor da mensalidade. Anualmente também, o limite máximo que o cliente pode pagar é o valor das 12 mensalidades.

Na prática, isso significa que a mensalidade para quem contrata esse plano pode custar até o dobro mensalmente.

No caso dos planos empresariais, a coparticipação pode chegar a 60% do valor da mensalidade, com limite de até 150% por mensalidade.

Neste caso, uma mensalidade de R$ 400 pode chegar a custar, com a coparticipação, até R$ 1.000. Esse limite entre 40% a 60% de coparticipação será definido entre a empresa, administradora e operadora. Fique de olho.

No caso da franquia, o contrato estabelece um valor limite pelo qual o usuário fica responsável por pagar. Acima desse valor, quem paga é a operadora.

As regras de coparticipação entram em vigor apenas em dezembro. Quem já tem um contrato hoje, as regras não mudam. Portanto, avalie bem antes de mudar.

Além disso, existem 250 procedimentos que NÃO PODEM TER COPARTICIPAÇÃO. Ou seja, a cobrança é inteiramente da responsabilidade da operadora. Na lista estão quatro consultas por ano com médico generalista, exames preventivos como mamografia e teste de HIV, tratamentos de doença crônica como hemodiálise e quimioterapia, além de testes pré-natal e neonatal.

Para escolher o plano ideal, o Idec recomenda a análise da cobertura assistencial (o que será atendido pelo plano, como serviço ambulatorial, hospitalar e de obstetrícia), da abrangência geográfica (municipal, regional, estadual, nacional ou internacional) e da rede credenciada. A escolha do plano depende do que é melhor para o consumidor.

“Se sou uma pessoa que não viaja muito, será que vale a pena o plano nacional? Ou seria melhor um plano com cobertura local, em que o preço pode fazer a diferença? É importante adequar o produto à sua necessidade”, diz Novais, da Abramge.

Procure verificar se a operadora possui registro na ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) e se está sob direção fiscal ou técnica, o que indica que ela tem problemas administrativos e/ou financeiros. A consulta dessas informações pode ser realizada pela internet ou pelo telefone (0800-701 9656).